Fornecimento do remédio Mabthera (Rituximabe) por plano de saúde à paciente com miastenia grave

Em recente decisão ajuizada por nosso escritório, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou o fornecimento de Mabthera (Rituximabe) à paciente miastenia grave, em uso off label. O medicamento Mabthera (Rituximabe) é um fármaco de alto custo, cujo fornecimento pelo plano de saúde foi negado à segurada, razão pela qual optamos por esclarecer: plano de saúde deve fornecer Mabthera (Rituximabe).

Após a negativa da seguradora, nosso escritório ajuizou ação, obtendo liminar para a concessão do medicamento Mabthera (Rituximabe), no prazo de três dias úteis, sob o seguinte fundamento:

“A recusa de cobertura na hipótese dos autos é abusiva, pois o uso off label, ou seja, quando sua bula indica uso diferente daquele para o qual foi indicado, é feito por conta e risco do médico, o que não implica que seja incorreto. Se a cobertura do plano de saúde abrange a patologia do segurado, a negativa de tratamento para doença é ilícita, na medida em que impede o beneficiário de receber tratamento com o método mais moderno disponível”.

Processo ajuizado por nosso escritório 1110074-66.2021.8.26.0100, em trâmite perante a 14a Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, Capital. 

De toda forma que se destaca que o uso off label do medicamento não tem o condão de afastar o fornecimento pelo plano de saúde.

Como solicitar o medicamento  Mabthera (Rituximabe) ao plano de saúde?

Antes de mais nada, apenas com o devido diagnóstico feito pelo médico e com a indicação clínica é que se deve fazer a solicitação ao plano de saúde.

Dessa forma, o segurado deve entrar em contato com a seguradora e realizar o pedido de fornecimento do fármaco Mabthera (Rituximabe).

Preferencialmente, o pedido deve ser feito por escrito, para que haja a resposta igualmente por escrito da seguradora, em que conceda ou  não o tratamento. Caso a solicitação seja feita por telefone, recomenda-se que se anote o protocolo da ligação, data, hora e nome do atendente.

Inegavelmente, a melhor resposta ao segurado advém com a resposta positiva do plano de saúde, com a concessão do tratamento. Em havendo a negativa, o segurado terá que se valer do Poder Judiciário para obter o fármaco.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde do fornecimento do Mabthera (Rituximabe)?

Assim, se houver recusa da negativa do plano de saúde ao fornecimento de Mabthera (Rituximabe), o segurado deve guardar a resposta da negativa por escrito ou anotar o protocolo da ligação em que se deu a negativa.

Logo depois, deve procurar orientação jurídica, para que possa se valer do Poder Judiciário para a obtenção do fármaco.

De tal sorte que, caso não haja solução em esfera administrativa, o segurado pode pleitear o fornecimento de forma liminar, mostrando a urgência no tratamento, conforme a disposição em relatório médico.

Em resumo – Mabthera (Rituximabe) e planos de saúde:

• Diagnóstico do paciente
• Solicitação do segurado ao plano de saúde, preferencialmente, por escrito
• Obtenção da resposta e continuidade do tratamento, caso haja fornecimento; ou busca por auxílio jurídico em caso de negativa
• Em havendo urgência, deve-se valer de pedido liminar, para que o medicamento possa ser obtido em curto prazo, enquanto houver o desenrolar processual

Plano de saúde deve fornecer Mabthera (Rituximabe):

Enfim, o passo a passo do fornecimento de Mabthera (Rituximabe) pelo plano de saúde vai tomando contorno. O paciente deve ser bem assistido pelo profissional, para que possa obter o fármaco, sem recear que eventual ato de processar o plano de saúde venha cancelar o contrato de seguro.

Igualmente, o paciente não deve recear a negativa de fornecimento com base em não haver previsão no rol da ANS. Isso porque a posição majoritária é no sentido de que que o rol da ANS não prevê todas as hipóteses de tratamento, não sendo taxativo.

Recente decisão favorável ajuizada por nosso escritório:

“Por tais motivos, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA, para o fim de determinar à ré que, no prazo de 3 (três) dias úteis, providencie a autorização necessária para que a autora realize o tratamento indicado às fls. 63/64 em ambiente hospitalar, sob pena de multa única a ser oportunamente arbitrada, sendo que eventual descumprimento será considerado para fixação a maior do respectivo montante, sem prejuízo de outras medidas sub-rogatórias”.

TJSP, Processo 1110074-66.2021.8.26.0100

Ação promovida por Lopes e Giorno Advogados

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