Dever de plano de saúde fornecer o medicamento Mabthera – Rituximabe – a paciente

O dever de o plano de saúde fornecer o medicamento Mabthera – Rituximabe – tem se confirmado na jurisprudência. Nesse sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem determinando o fornecimento do medicamento Mabthera – Rituximabe – para tratamento de pacientes acometidos com câncer e doenças auto-imunes.

Nesse sentido, deve-se pontuar que o uso tem sido determinado pelo Tribunal Bandeirante, ainda quando referente a tratamento “off label”.

No entanto, lamentavelmente, considerando o alto custo da Mabthera – Rutuximabe – , as operadoras d plano de saúde costumam, de modo ilegal e abusivo, negar o fornecimento do medicamento, sob a justificativa de falta de previsão contratual, do rol da ANS ou por ser uso “off label”.

Por essa razão, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem se posicionado, conforme transcrição infra:

“Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurado diagnosticado com leucemia linfocitica crônica”.

“Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento “Rituximab/Mabthera®”.

Recusa da operadora de saúde. Descabimento.

Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC).

Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual.

Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA.”

TJSP, processo 1004592-24.2019.8.26.0481, julgado em 03 de maio de 2020, Relatoria de Rômolo Russo.

Urgência no fornecimento do medicamento Mabthera – Rituximabe

Diante da gravidade das doenças, verifica-se a urgência no fornecimento do fármaco Mabthera – Rituximabe, de modo a evitar a controlar a progressão da enfermidade.

Por esse motivo, é possível a formulação de pedido de tutela de urgência (liminar), objetivando o célere fornecimento do medicamento.

Assim, após o ajuizamento da ação por nosso escritório, o cliente pode obter a decisão judicial sobre a liminar em cerca de uma semana, de modo a permitir a necessária continuação do tratamento ou seu pronto início.

Nesse sentido, entende o Tribunal de Justiça que, se o convênio fez previsão de cobertura para a doença, não poderia escolher a forma de tratamento, o fornecimento ou não da medicação Mabthera – Rituximabe.

Também, revela-se abusivo o plano de saúde furtar-se ao seu dever de custear o tratamento de saúde, mormente quando o consumidor esforça-se para arcar mês a mês com os altos valores cobrados pelas operadoras de plano de saúde.

Ofensa ao Código de Defesa do Consumidor

De antemão, sustentar que a solicitação de medicamentos não se inclui na cobertura é ferir, em última análise, o fundamento do próprio Código de Defesa do Consumidor.

Acima de tudo, é transcender a expectativa justa pactuada no trato relacional entre as partes.

Em outras palavras, é evidente que tal conduta de negativa de tratamento não pode ser tolerada pelo ordenamento jurídico.

Seja por ofender a boa-fé contratual, o conceito de trato relacional, além do próprio Código de Defesa do Consumidor.

Igualmente, transcendendo, ofende a própria dignidade da pessoa humana, insculpida na Constituição Federal, ao negar o tratamento de saúde do paciente.

Desse modo, é direito do paciente pleitear e obter o fornecimento de Mabthera – Rituximabe.

Ressalta-se que o médico é dotado de soberania para decidir qual a melhor forma de tratamento para seu paciente.

Então, resta o dever de o plano de saúde custear medicações e eventuais tratamentos supervenientes.

Dessa forma, tem-se que o rol de exclusão de fornecimento pela ANS, uso off label ou exclusão via cláusula contratual não podem se sobrepor ao Código de Defesa do Consumidor.

Especialmente, sendo qualquer limitação uma cláusula abusiva, que ofende à Lei 8078/90, em especial ao seu artigo 51, remetendo-se à leitura da legislação.

Igualmente, consoante palavras de Claudia Lima Marques sobre planos de saúde, em Contratos no Código de Defesa do Consumidor, pág. 559, 8ª edição “o aleas presente nesse contrato de consumo (art. 3º, §3º, c/c arts. 2º e 29 do CDC) leva à conclusão de que incerto é quando deve ser prestada e não se deve ou não ser prestada a obrigação principal“.

Prossegue: “Esta é justamente a obrigação do fornecedor desses serviços: prestar assistência médico-hospitalar ou reembolsar os gastos com saúde – é a expectativa legítima do consumidor, contratualmente aceita pelo fornecedor” (grifos nossos).

Posição jurisprudencial dos nossos Tribunais

Ainda, nos termos do Agravo de Instrumento 2255316-53.2018.826.0000, relator J.B. Paula Lima, 18/12/18:

“A Lei de Plano de Saúde prevê, assim, que a operadora deverá cobrir todo e qualquer tratamento necessário ao pleno e integral restabelecimento do usuário e, em se tratando de norma cogente, eventual cláusula contratual em sentido inverso deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal”.

Em síntese, “Não se pode olvidar que relação jurídica mantida pelas partes é típica relação de consumo, de modo que incide no caso dos autos o Código de Defesa do Consumidor, como, aliás, já decidiu o Egrégio Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

O julgado do Superior Tribunal de Justiça, no Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial 1236085 / PE, em 3 de maio de 2018 teceu que:

“O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”.

No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento na sua súmula 102 que:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

No caso em tela, a justa concessão da medicação possibilitou que o paciente tivesse seu tratamento custeado, com o fornecimento da medicação Mabthera – Rituximabe, pelo plano de saúde, tendo mais qualidade de vida na batalha contra a doença.

O que fazer diante da negativa do plano de saúde?

Dessa forma, recomendamos que os pacientes acometidos com câncer, doenças auto-imunes e que tenham prescrição médica para fornecimento de Mabthera – Rituximabe procurem um advogado com expertise em planos de saúde.

Afinal de contas, são profissionais que têm as ferramentas à disposição do consumidor para obtenção do medicamento de que necessita.

No Lopes & Giorno Advogados, com equipe qualificada e especializada, atuamos com técnica e garra, para fornecer ao nosso cliente o tratamento de que necessita.