De acordo com juiz, se o médico tiver indicado o tratamento, cabe ao plano de saúde requerido efetuar o custeio deste tratamento

Viúvo não deve arcar com materiais e procedimentos de saúde referente a tratamento de esposa diagnosticada com câncer. A decisão é do juiz de Direito Marcos Duque Gadelho Junior, da 23ª vara Cível de São Paulo, ao entender que cabe ao plano de saúde pagar os procedimentos indicados por médico assistente mesmo se não estiver previsto no rol da ANS.

Nos autos, um homem afirma que sua esposa, credenciada em convênio, foi diagnosticada com câncer metastático, vindo a óbito após sérios problemas de saúde e internações. Conta, ainda, que em virtude da negativa do plano de custear os matérias e procedimentos empregados no tratamento, o hospital passou a cobrar R$ 23,1 mil pelo serviço realizado. Nesse sentido, o viúvo propôs ação para que o convênio arque com as despesas e que o hospital não negative seu nome.

Em sua defesa, o hospital afirmou que a cobrança realizada não é abusiva, visto que prestou todos os serviços a paciente, visto que o autor assumiu a obrigação pelo pagamento de toda despesa não coberta pelo plano.

Já o convênio, afirmou que houve negativa de cobertura apenas para o custeio do material Versajet II que não consta cobertura contratual no rol da ANS.

Ao analisar o caso, o juiz observou que a lei 9.656/98 impõe às operadoras de saúde o dever de oferecer a seus atuais e futuros consumidores o plano referência de assistência à saúde, “com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS“.

“Ou seja, da norma supra se infere a obrigatoriedade da cobertura do tratamento da doença a qual acometia a esposa da parte autora. Assim, da obrigação-fim de custear o tratamento da doença decorre a obrigação-meio de prover o procedimento médico que lhe seja indicado, com o custeio de exames e materiais necessários.”

Ademais, o magistrado afirmou que o tratamento com a utilização do material Versejet II foi realizado de forma a restabelecer a saúde da esposa do autor, de modo que, tendo o médico indicado o tratamento, cabe ao plano de saúde efetuar o custeio deste.

“Assim, no que diz respeito à eventual inexistência de previsão da ANS para o uso do  Versejet II, ainda que não houvesse previsão contratual da cobertura do procedimento indicado à parte autora pelos especialistas que a acompanham, não se justificaria a negativa, como já exaustivamente abordado no entendimento deste E. Tribunal de Justiça, através das Súmulas 96 e 102.”

Nesse sentido, julgou procedente os pedidos e condenou o plano de saúde em arcar com integralidade as despesas referentes ao procedimento realizado na falecida esposa do autor.

Os advogados Rodrigo Lopes e Fernanda Giorno, do escritório Lopes & Giorno Advogados, atuaram no caso.

TJSP, Processo:  1146639-58.2023.8.26.0100