Em 2018, o Estado de Sâo Paulo registrou salto do número de ações judiciais em face de planos de saúde, passando de 5 mil para 24 mil em 7 anos, segundo dados da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com base em informações fornecidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo.

Dessas 24 mil ações propostas, 52% devem-se à negativas de coberturas e tratamentos, enquanto 28% têm como base reajuste de mensalidades.

Os dados chamam a atenção, porque correspondem a uma média de julgamento de 130 decisões por dua útil, num quadro em que houve diminuição do número de conveniados nos últimos anos.

Trata-se de cenário de verdadeira judicialização da saúde, revelando as dificuldades existentes na relação consumerista entre convênios médicos e segurados.

Nesse panorama apresentado, imprescindível que o conveniado conheça profundamente seus direitos,a Lei 9656/98 (Lei de planos de saúde), inclusive as cláusulas abusivas existentes no contrato do plano de saúde, consoante dicção do Código de Defesa do Consumidor , com destaque para a leitura do artigo 51 de referido Diploma Legal.

As súmulas de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo também devem servir de guia aos conveniados, esclarecendo a posição da jurisprudência paulista na análise processual.

Destacam-se as súmulas específicas sobre os planos de saúde, no intuito de dar maior conhecimento ao consumidor sobre seus direitos, ampliando sua segurança jurídica:

Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home
care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de
internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça).

Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo
abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.

Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão
unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do
devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do
custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade
coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica
complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.

Súmula 99: Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento
especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no
atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora,
ainda que situadas em bases geográficas distintas.

Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de
Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes
da vigência desses diplomas legais.

Súmula 101: O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a
operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação
de classe.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.

Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou
emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24
horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.

Súmula 104: A continuidade do exercício laboral após a aposentadoria do beneficiário do
seguro saúde coletivo não afasta a aplicação do art. 31 da Lei n. 9.656/98.

Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se,
à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

Assim, nessa desarmoniosa relação entre plano de saúde e conveniado, fundamental o conhecimento jurídico apto a lidar com os desafios advindos de negativas de seguros médicos e reajustes abusivos, de modo a poder trazer um pouco de equilíbrio aos segurados que acabam ficando em verdadeira situação de vulnerabilidade.