Custeio de Rituximabe por plano de saúde

Em recente decisão ajuizada por nosso escritório, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou o custeio do fornecimento de Rituximabe, medicamento de alto custo, que comumente é negado pelas seguradoras. razão pela qual optamos por esclarecer: plano de saúde deve fornecer Rituximabe.

Entre os motivos elencados para a negativa, estava elencando o fato de ser off label – razão que não pode ser admitida. Nem mesmo por estar fora do rol da ANS.

Após a negativa da seguradora, nosso escritório ajuizou ação, obtendo liminar para o fornecimento do medicamento Rituximabe.

Processo ajuizado por nosso escritório 1110074-66.2021.8.26.0100, que tramitou perante a 14a Vara Cível do Foro Central, Comarca de São Paulo, Capital. 

De certo que, após a negativa do plano de saúde em custear o medicamento Rituximabe, nosso escritório obteve a liminar, concessiva do fármaco de alto custo:

“Por tais motivos, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA, para o fim de determinar à ré  que, no prazo de 3 (três) dias úteis, providencie a autorização necessária para que a autora realize o tratamento indicado às fls. 63/64 em ambiente hospitalar, sob pena de multa única a ser oportunamente arbitrada, sendo que eventual descumprimento será considerado para fixação a maior do respectivo montante, sem prejuízo de outras medidas sub-rogatórias”.

Posteriormente ao deferimento da liminar, adveio sentença de total procedência, “Diante do exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE o pedido para CONDENAR a ré a fornecer o medicamento Rituximabe, na titulação prescrita pelo médico e sob a responsabilidade dele, confirmando-se a r. decisão antecipatória dos efeitos da r. sentença de mérito“.

Como solicitar o medicamento Rituximabe ao plano de saúde?

Antes de mais nada, apenas com o devido diagnóstico feito pelo médico e com a indicação clínica é que se deve fazer a solicitação ao plano de saúde.

Dessa forma, o segurado deve entrar em contato com a seguradora e realizar o pedido de custeio do medicamento Rituximabe ao plano de saúde.

Inegavelmente, é pouco possível suportar o fármaco por conta própria, pelos altos custos que apresenta, conforme se verifica em simples busca pelo “preço do Rituximabe“.

De preferência, o pedido deve ser feito por escrito, para que haja a resposta igualmente por escrito da seguradora, em que conceda ou  não o tratamento. Caso a solicitação seja feita por telefone, recomenda-se que se anote o protocolo da ligação, data, hora e nome do atendente.

Inegavelmente, a melhor resposta ao segurado advém com a resposta positiva do plano de saúde, com a concessão do tratamento. Em havendo a negativa, o segurado terá que se valer do Poder Judiciário para que seja custeado o remédio.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde ao custeio de Rituximabe?

Assim, se houver recusa da negativa do plano de saúde ao custeio de Rituximabe, o segurado deve guardar a resposta da negativa por escrito ou anotar o protocolo da ligação em que se deu a negativa.

Logo depois, deve procurar orientação jurídica, para que possa se valer do Poder Judiciário para custeio do tratamento.

De tal sorte que, caso não haja solução em esfera administrativa, o segurado pode pleitear o fornecimento de forma liminar, mostrando a urgência do tratamento, conforme a disposição em relatório médico.

Em resumo – Plano de saúde deve fornecer Rituximabe:

• Diagnóstico do paciente
• Solicitação do segurado ao plano de saúde, preferencialmente, por escrito
• Obtenção da resposta e continuidade do tratamento, caso haja custeio; ou busca por auxílio jurídico em caso de negativa
• Em havendo urgência, deve-se valer de pedido liminar, para que o plano custeie a cirurgia em curto prazo, enquanto houver o desenrolar processual

Caso citado: TJSP, processo 1110074-66.2021.8.26.0100

Ação promovida por Lopes e Giorno Advogados

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