Plano de saúde deve fornecer o medicamento OFEV (Nintedanibe) a pacientes

Em recentes decisões, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem determinando o fornecimento do medicamento “OFEV (Nintedanibe)“, para paciente com fibrose pulmonar idiopática.

Especificamente, trata-se de doença grave, devendo ser adequadamente combatida, conforme informações disponíveis no site da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.

No entanto, lamentavelmente, considerando o alto custo “OFEV (Nintedanibe)” , as operadoras de plano de saúde costumam, de modo ilegal e abusivo, negar o fornecimento do medicamento, sob a justificativa de falta de previsão contratual.

Diante da gravidade da doença, verifica-se a urgência no fornecimento do fármaco “OFEV (Nintedanibe)“, de modo a evitar a controlar a progressão da enfermidade. Por esse motivo, é possível a formulação de pedido de tutela de urgência (liminar), objetivando o célere fornecimento do medicamento. Assim, após o ajuizamento da ação por nosso escritório, o cliente pode obter a decisão judicial sobre a liminar em cerca de uma semana, de modo a permitir a necessária continuação do tratamento ou seu pronto início.

Caso concreto do dever de o plano de saúde fornecer o medicamento OFEV (Nintedanibe)

De fato, no caso concreto, ante a negativa administrativa do convênio, houve ajuizamento de ação em face do plano de saúde. Na decisão, o plano de saúde foi obrigado liminarmente pelo Tribunal de Justiça de São Paulo a fornecer a medicação ao conveniado.

Assim, entende o Tribunal de Justiça que, se o convênio fez previsão de cobertura para a doença de fibrose pulmonar idiopática, não poderia escolher a forma de tratamento, o fornecimento ou não da medicação “OFEV (Nintedanibe)“.

Revela-se abusivo o plano de saúde furtar-se ao seu dever de custear o tratamento de saúde, mormente quando o consumidor esforça-se para arcar mês a mês com os altos valores cobrados pelas operadoras de plano de saúde.

Sustentar que a solicitação de medicamentos não se inclui na cobertura é ferir, em última análise, o fundamento do próprio Código de Defesa do Consumidor. É transcender a expectativa justa pactuada no trato relacional entre as partes.

Evidente que tal conduta de negativa de tratamento à fibrose pulmonar idiopática não pode ser tolerada pelo ordenamento jurídico. Seja por ofender a boa-fé contratual, o conceito de trato relacional, além do próprio Código de Defesa do Consumidor. Transcendendo, ofende a própria dignidade da pessoa humana, insculpida na Constituição Federal, ao negar o tratamento de saúde do paciente.

Desse modo, é direito do paciente pleitear e obter o fornecimento de “OFEV (Nintedanibe)”

Ressalta-se que o médico é dotado de soberania para decidir qual a melhor forma de tratamento para seu paciente. Resta o dever de o plano de saúde custear medicações e eventuais tratamentos supervenientes.

Direitos do paciente para obter o medicamento OFEV (Nintedanibe)

Inegavelmente, tem-se que o rol de exclusão de fornecimento pela ANS ou exclusão via cláusula contratual não podem se sobrepor ao Código de Defesa do Consumidor .  Qualquer limitação é uma cláusula abusiva, que ofende à Lei 8078/90, em especial ao seu artigo 51, remetendo-se à leitura da legislação .

Conforme palavras de Claudia Lima Marques sobre planos de saúde, em Contratos no Código de Defesa do Consumidor, pág. 559, 8ª edição “o aleas presente nesse contrato de consumo (art. 3º, §3º, c/c arts. 2º e 29 do CDC) leva à conclusão de que incerto é quando deve ser prestada e não se deve ou não ser prestada a obrigação principal. Esta é justamente a obrigação do fornecedor desses serviços: prestar assistência médico-hospitalar ou reembolsar os gastos com saúde – é a expectativa legítima do consumidor, contratualmente aceita pelo fornecedor” (grifos nossos).

Ainda, nos termos do Agravo de Instrumento 2255316-53.2018.826.0000, relator J.B. Paula Lima, 18/12/18:

Aliás, “a Lei de Plano de Saúde prevê, assim, que a operadora deverá cobrir todo e qualquer tratamento necessário ao pleno e integral restabelecimento do usuário e, em se tratando de norma cogente, eventual cláusula contratual em sentido inverso deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal”.

Afinal, prossegue:

Similarmente, “não se pode olvidar que relação jurídica mantida pelas partes é típica relação de consumo, de modo que incide no caso dos autos o Código de Defesa do Consumidor, como, aliás, já decidiu o Egrégio Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Julgado do STJ sobre cobertura de medicamentos pelo plano de saúde

Igualmente, o julgado do Superior Tribunal de Justiça, no Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial 1236085 / PE, em 3 de maio de 2018 teceu que:

“O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”.

Posição do Tribunal de Justiça de São Paulo acerca do fornecimento de OFEV (Nintedanibe)

Deste modo, no mesmo sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento na sua súmula 102 que:

Sobretudo, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Conclusivo que, no caso em tela, a justa concessão da medicação possibilitou que o paciente tivesse seu tratamento custeado. Com o fornecimento da medicação “OFEV (Nintedanibe)“, pelo plano de saúde, tendo mais qualidade de vida na batalha contra a doença.

De certo, nosso escritório parabeniza decisões que fornecem tratamento a pacientes.