Em recente decisão de fevereiro de 2019, o Tribunal de Justiça de São Paulo concedeu tutela de urgência em ação proposta por Lopes & Giorno Advogados em face de plano de saúde, determinando o fornecimento do medicamento “Esbriet” (Pirfenidona), registro Anvisa 101000663, para paciente com fibrose pulmonar idiopática.

Trata-se de doença grave, devendo ser adequadamente tratada, conforme informações disponíveis no site da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.

Diante da urgente quadro clínico, o paciente, após prescrição médica, fez o pedido administrativo ao plano de saúde, que negou o fornecimento de “Esbriet” (Pirfenidona)sob o argumento de falta de previsão contratual para medicamentos de via oral.

Com a negativa administrativa, representando o paciente, houve ingresso com ação judicial em face do plano de saúde, que foi obrigado liminarmente pelo Tribunal de Justiça de São Paulo a fornecer a medicação ao conveniado.

Entendeu o Tribunal de Justiça que, se o convênio tinha previsão de cobertura para a doença de fibrose pulmonar idiopática, não poderia escolher a forma de tratamento, o fornecimento ou não da medicação Esbriet (Pirfenidona), sendo inclusive eventual internação muito mais custosa ao plano de saúde do que fornecer o remédio necessário ao tratamento.

Resta claro que o conveniado atua com boa-fé ao adimplir suas obrigações, enquanto o plano de saúde se furta ao seu dever de custear o tratamento de saúde.

Sustentar que a solicitação de medicamentos não se inclui na cobertura é ferir, em última análise, o fundamento do próprio Código de Defesa do Consumidor. É transcender a expectativa justa pactuada no trato relacional entre as partes.

É inaceitável que o conveniado pague seu plano de saúde, de alto valor ao longo de anos e, quando precisa se valer de seu tratamento, para a continuidade da sua vida, este simplesmente nega tal direito?

Evidente que tal conduta de negativa de tratamento à fibrose pulmonar idiopática não pode ser tolerada pelo ordenamento jurídico. Seja por ofender a boa-fé contratual, o conceito de trato relacional, além do próprio Código de Defesa do Consumidor. Transcendendo, ofende a própria dignidade da pessoa humana, insculpida na Constituição Federal, ao negar o tratamento de saúde do paciente.

Ainda, numa análise simplesmente econômica e vantajosa ao plano de saúde, fica claro ser muito menos dispendioso ao convênio custear o tratamento domiciliar com medicações adequadas, como o Esbriet (Pirfenidona) em vez de assumir o risco de internações em hospitais, com possíveis diárias de alto valor de UTI.

Ressalta-se que o médico é dotado de soberania para decidir qual a melhor forma de tratamento para seu paciente, restando o dever de o plano de saúde custear medicações e eventuais tratamentos supervenientes.

Tem-se que o rol de exclusão de fornecimento pela ANS ou exclusão via cláusula contratual não podem se sobrepor ao Código de Defesa do Consumidor, sendo qualquer limitação uma cláusula abusiva, que ofende à Lei 8078/90, em especial ao seu artigo 51, remetendo-se à leitura da legislação .

Consoante palavras de Claudia Lima Marques sobre planos de saúde, em Contratos no Código de Defesa do Consumidor, pág. 559, 8ª edição “o aleas presente nesse contrato de consumo (art. 3º, §3º, c/c arts. 2º e 29 do CDC) leva à conclusão de que incerto é quando deve ser prestada e não se deve ou não ser prestada a obrigação principal. Esta é justamente a obrigação do fornecedor desses serviços: prestar assistência médico-hospitalar ou reembolsar os gastos com saúde – é a expectativa legítima do consumidor, contratualmente aceita pelo fornecedor” (grifos nossos).

Ainda, nos termos do recente agravo de instrumento 2255316-53.2018.826.0000, relator J.B. Paula Lima, 18/12/18:

“A Lei de Plano de Saúde prevê, assim, que a operadora deverá cobrir todo e qualquer tratamento necessário ao pleno e integral restabelecimento do usuário e, em se tratando de norma cogente, eventual cláusula contratual em sentido inverso deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal.
Não se pode olvidar que relação jurídica mantida pelas partes é típica relação de consumo, de modo que incide no caso dos autos o Código de Defesa do Consumidor, como, aliás, já decidiu o Egrégio Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

O julgado do Superior Tribunal de Justiça, no Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial 1236085 / PE, em 3 de maio de 2018 teceu que:
“O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”.

No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento na sua súmula 102 que:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

No caso em tela, a justa concessão da medição possibilitou que a paciente tenha seu tratamento custeado, com o fornecimento da medicação “Esbriet” (Pirfenidona) pelo plano de saúde, tendo mais qualidade de vida na batalha contra a doença.