O Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu que paciente acometido de graves patologias, entre elas
diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólica, tromboembolismo pulmonar e trombose venosa profunda (TVP), tem direito aos medicamentos Xarelto (Rivaroxabana), Trulicity, Jardiance e Metformina, a serem fornecidos pelo plano de saúde.

O segurado havia feito o pedido administrativo à operadora de saúde, tendo obtido a resposta negativa por parte da empresa. Assim, não restou outro caminho que não fosse a judicialização da demanda.

Após a propositura da ação, obteve-se a concessão de tutela de urgência, em que se determinou o fornecimento de todos os medicamentos em dez dias, sob pena de mula diária.

Na decisão de 1o grau, pontuou a magistrada que:

“Posta assim a questão, evidenciadas a probabilidade do direito, ante o disposto pela Súmula n. 102 do Eg. TJSP, e o perigo de dano irreparável ao requerente, que necessita ser submetido a tais tratamentos prescritos como forma de tratamento eficaz em face de seu quadro atual, e devendo tal procedimento ser realizado com urgência, dada a gravidade das doenças que lhe acometem“.

Prosseguiu:

“Em casos onde está em jogo a busca da recuperação da saúde, impõe-se a proteção do interesse preponderante do paciente aos da empresa de seguro saúde.

Ante o exposto, defiro o pedido de tutela para determinar que a requerida custeie os medicamentos acima indicados, nos exatos termos estabelecidos pelos médicos que acompanham o autor e durante o prazo em que houver prescrição para tanto, sem que ocorra interrupção, fornecendo todos os medicamentos no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária (…).”

A sentença confirmou a tutela de urgência. Com o recurso de apelação da seguradora, o Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a tutela de urgência e a sentença, advindo a terceira decisão favorável ao consumidor, que pontuou ser “a procedência do pedido, assim, era mesmo de rigor, como bem determinou a sentença“.

Prosseguiu dizendo que:

“Não se pode olvidar que relação jurídica mantida pelas partes é típica de consumo, de modo que incide no caso dos autos o Código
de Defesa do Consumidor, como, aliás, já decidiu o Egrégio Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula nº 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Por fim, e em definitivo, o Tribunal editou a Súmula 102, que tem aplicação ao caso dos autos: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”