Em decisão datada de 31 de outubro de 2018, o Tribunal de Justiça de São Paulo julgou procedente ação proposta por Lopes & Giorno Advogados em face de plano de saúde, determinando o fornecimento do medicamento “Pentasa” (Mesalazina) para paciente com retocolite ulcerativa.

Trata-se de doença grave, devendo ser adequadamente tratada, para não evoluir para consequências graves, inclusive desnutrição. Maiores informações disponíveis no site da Associação Brasileira de Colite Ulcerativa e Doença e Chron.

Diante da gravidade da doença, nossa cliente, após prescrição médica, fez o pedido administrativo para o plano de saúde, que negou o fornecimento de “Pentasa” ao argumento de que havia exclusão do rol da ANS para medicamentos de via oral.

Com a negativa administrativa, Lopes & Giorno, representando a paciente, ingressou com ação judicial em face do plano de saúde, que foi obrigado liminarmente pelo Tribunal de Justiça de São Paulo a fornecer a medicação à conveniada, tendo tal decisão sido confirmada em sede definitiva pelo próprio TJ, com procedência da ação.

Entendeu o Tribunal de Justiça que, se o convênio tinha previsão de cobertura para a doença de retocolite ulcerativa, não poderia escolher a forma de tratamento, o fornecimento ou não da medicação, sendo inclusive eventual internação muito mais custosa ao plano de saúde do que fornecer o remédio necessário ao tratamento.

Escreveu o relator do acórdão:
“Pois bem. Em primeiro lugar, forçoso observar que cabe ao médico que atende o paciente indicar o melhor tratamento para enfrentar o quadro apresentado, de retocolite ulcerativa, enfermidade que, frise-se, é coberta. Depois, também não cabia recusar a cobertura dos medicamentos ao argumento ausência de previsão na lista da ANS”.

(…)

Nem se justifica alegação de que a ingestão longe de internação ou do atendimento ambulatorial poderia agravar o risco ou desequilibrar o contrato. De um lado, porque a ingestão em casa não se dá, propriamente, longe do médico, que receita e acompanha os resultados do tratamento. De outro, menos custoso tratamento desta forma do que aquele a pressupor internação ou regime ambulatorial, com despesas hospitalares, de qualquer modo.”

Ressalta-se que o médico é dotado de soberania para decidir qual a melhor forma de tratamento para seu paciente, restando o dever de o plano de saúde custear medicações e eventuais tratamentos supervenientes.

Tem-se que o rol de exclusão de fornecimento pela ANS não pode se sobrepor ao Código de Defesa do Consumidor, sendo qualquer limitação uma cláusula abusiva, que ofende à Lei 8078/90, em especial ao seu artigo 51, remetendo-se à leitura da legislação .

O julgado do Superior Tribunal de Justiça, no Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial 1236085 / PE, em 3 de maio de 2018 teceu que:
“O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”.

No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento na sua súmula 102 que:

“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

O julgado da 1a Câmara de Direito Privado, supra citado apenas confirma nosso argumento de que negativas de planos de saúde para fornecimento de medicamento, com base em natureza experimental ou fora do rol de procedimentos da ANS, não podem prevalecer em face do consumidor que contribui para seu convênio médico e tem a justa expectativa de que, quando necessário, obtenha a contraprestação do custeio de seu tratamento. De modo proporcional, o custeio da medicação e de tratamentos necessários ao paciente pelo plano de saúde não traz prejuízos econômicos ao poderio de convênios. Ao contrário, protegem o consumidor, num momento em que o paciente se encontra numa situação de vulnerabilidade, devendo ser amparado pelo plano de saúde para o qual custeou, no momento em que espera a contraprestação devida e necessária para o adequado tratamento ao seu quadro clínico.

No caso em tela, o justo julgamento da ação ajuizada por Lopes & Giorno Advogados possibilita que a paciente tenha seu tratamento custeado, com o fornecimento da medicação “Pentasa” pelo plano de saúde, tendo mais qualidade de vida na batalha contra a doença.