Obrigação de custear a mamoplastia redutora por plano de saúde – hipertrofia mamária

A mamoplastia redutora não estética, por hipertrofia mamária, tem alto custo e tem sido constantemente negada aos pacientes, após a competente solicitação médica. Pela recorrência da dificuldade dos segurados em terem a cirurgia, é que optamos por esclarecer: plano de saúde deve custear mamoplastia redutora não estética.

De certo que pacientes que, vêm sofrendo de longa data por hipertrofia mamária, não têm conseguido realizar a cirurgia a mamosplastia redutora não estética, sob o argumento do plano de saúde de que a cirurgia está fora do rol da ANS.

Inegavelmente, tal argumento de negativa da mamoplastia redutora não pode ser admitido pelo segurado, pois é abusivo.

Como requerer a cirurgia de mamoplastia redutora não estética ao plano de saúde?

Antes de mais nada, apenas com o devido diagnóstico feito pelo médico de hipertrofia mamária e com a indicação clínica é que se deve fazer a solicitação ao plano de saúde.

Dessa forma, o segurado deve entrar em contato com a seguradora e requerer a realização da cirurgia de mamoplastia redutora.

Preferencialmente, o pedido deve ser feito por escrito, para que haja a resposta igualmente por escrito da seguradora, em que conceda ou  não a cirurgia. Caso a solicitação seja feita por telefone, recomenda-se que se anote o protocolo da ligação, data, hora e nome do atendente.

Inegavelmente, a melhor resposta ao segurado advém com a resposta positiva do plano de saúde, com a concessão do tratamento. Em havendo a negativa, o segurado terá que se valer do Poder Judiciário para obter o fármaco.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde de custear a mamoplastia redutora não estética?

Assim, se houver recusa da negativa do plano de saúde de realizar a mamoplastia redutora não estética, em caso de hipertrofia mamária, o segurado deve guardar a resposta da negativa por escrito ou anotar o protocolo da ligação em que se deu a negativa.

Logo depois, deve procurar orientação jurídica, para que possa se valer do Poder Judiciário.

De tal sorte que, caso não haja solução em esfera administrativa, o segurado pode pleitear a cirurgia de forma liminar, mostrando a urgência no tratamento, conforme a disposição em relatório médico.

Em resumo –  mamoplastia redutora por hipertrofia mamária e planos de saúde:

• Diagnóstico do paciente
• Solicitação do segurado ao plano de saúde, preferencialmente, por escrito
• Obtenção da resposta e continuidade do tratamento, caso haja fornecimento; ou busca por auxílio jurídico em caso de negativa
• Em havendo urgência, deve-se valer de pedido liminar

Plano de saúde deve custear mamoplastia redutora não estética, por hipertrofia mamária

Enfim, o passo a passo do custeio de mamoplastia redutora não estética, por hipertrofia mamária, pelo plano de saúde vai tomando contorno. O paciente deve ser bem assistido pelo profissional, sem recear que eventual ato de processar o plano de saúde venha cancelar o contrato de seguro.

Igualmente, o paciente não deve recear a negativa de fornecimento com base em não haver previsão no rol da ANS. Isso porque a posição majoritária é no sentido de que que o rol da ANS não prevê todas as hipóteses de tratamento, não sendo taxativo.

Jurisprudência favorável:

“PLANO DE SAÚDE Paciente portadora de hipertrofia de mamas e ptose severa, com grande volume, causando sobrecarga em indivíduo saudável, além de mamas acessórias axilares Procedimento cirúrgico de redução de mamas Negativa de cobertura por ausência de previsão no Rol da ANS Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento Recurso desprovido”.

TJSP, Apelação 1030390-92.2021.8.26.0100, Relatoria de Alcides Leopoldo, j. em 12/01/2022

Conteúdo informativo: Lopes e Giorno Advogados

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