Fornecimento do remédio Opdivo (Nivolumabe) por plano de saúde

O medicamento Opdivo (Nivolumabe) é um fármaco de alto custo, cujo fornecimento pelo plano de saúde tem sido constantemente negado aos pacientes, após a competente solicitação médica. Pela recorrência da dificuldade dos segurados em obterem e custearem o tratamento, é que optamos por esclarecer o tema: Opdivo (Nivolumabe) e planos de saúde.

Com o devido registro na Anvisa, o Opdivo (Nivolumabe) tem indicação na bula para as seguintes espécies de tratamento:

• Melanoma (um tipo de câncer de pele) avançado (sem possibilidade de cirurgia) ou metastático (que se espalhou)
• Melanoma após a ressecção completa (remoção cirúrgica) em adultos
• Câncer de pulmão de células não pequenas (um tipo de câncer de pulmão) localmente avançado ou metastático com progressão após
  quimioterapia à base de platina
• Carcinoma de células renais avançado apósterapia antiangiogênica prévia
• Linfoma de Hodgkin
• Carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço recorrente ou metastático
• Carcinoma urotelial localmente avançado irressecável ou metastático após terapia prévia à base de platina

Maiores informações dos tratamentos: “Opdivo bula“; “Nivolumabe bula” e “Nivolumabe mecanismos de ação“. Dos custos: “Opdivo preço” e “Nivolumabe preço“.

Como solicitar o medicamento ao plano de saúde

Antes de mais nada, apenas com o devido diagnóstico feito pelo médico e com a indicação clínica é que se deve fazer a solicitação ao plano de saúde.

Dessa forma, o segurado deve entrar em contato com a seguradora e realizar o pedido de fornecimento do fármaco Opdivo (Nivolumabe). Preferencialmente, o pedido deve ser feito por escrito, para que haja a resposta igualmente por escrito da seguradora, em que conceda ou não o tratamento. Caso a solicitação seja feita por telefone, recomenda-se que se anote o protocolo da ligação, data, hora e nome do atendente.

Inegavelmente, a melhor resposta ao segurado advém com a resposta positiva do plano de saúde, com a concessão do tratamento. Em havendo a negativa, o segurado terá que se valer do Poder Judiciário para obter o fármaco.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde do fornecimento do Opdivo (Nivolumabe)?

Assim, se houver recusa da negativa do plano de saúde ao fornecimento de Opdivo (Nivolumabe), o segurado deve guardar a resposta da negativa por escrito ou anotar o protocolo da ligação em que se deu a negativa.

Logo depois, deve procurar orientação jurídica, para que possa se valer do Poder Judiciário para a obtenção do fármaco.

De tal sorte que, caso não haja solução em esfera administrativa, o segurado pode pleitear o fornecimento de forma liminar, mostrando a urgência no tratamento, conforme a disposição em relatório médico.

Em resumo – Opdivo (Nivolumabe) e planos de saúde

• Diagnóstico do paciente
• Solicitação do segurado ao plano de saúde, preferencialmente, por escrito
• Obtenção da resposta e continuidade do tratamento, caso haja fornecimento; ou busca por auxílio jurídico em caso de negativa
• Em havendo urgência, deve-se valer de pedido liminar, para que o medicamento possa ser obtido em curto prazo, enquanto houver o desenrolar processual

Opdivo (Nivolumabe): fornecimento pelo plano de saúde

Enfim, o passo a passo do fornecimento de Opdivo (Nivolumabe)  pelo plano de saúde vai tomando contorno. O paciente deve ser bem assistido pelo profissional, para que possa obter o fármaco, sem recear que eventual ato de processar o plano de saúde venha cancelar o contrato de seguro.

Igualmente, o paciente não deve recear a negativa de fornecimento com base em não haver previsão no rol da ANS. Isso porque a posição majoritária é no sentido de que que o rol da ANS não prevê todas as hipóteses de tratamento, não sendo taxativo.

Posição jurisprudencial favorável:

“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO CONDENATÓRIA. I. Negativa de cobertura do fármaco Opdivo (Nivolumabe), sob argumento de se tratar de medicamento off label, não adequado ao tratamento da enfermidade da consumidora. Caráter abusivo reconhecido. Ratificação. II. Existência de prescrição médica. Fármaco que se mostrou necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde da paciente, acometida por tumor maligno de mandíbula. Irrelevância, ainda, da previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas n. 95 e 102 desta Corte. Precedentes deste E. Tribunal. (…)”

TJSP, Apelação 1003265-86.2020.8.26.0003, 22/10/2020

Publicação do Lopes e Giorno Advogados